Kuesioner Data Dasar Keluarga 2

1        DATA KELUARGA

1.1     Jumlah Penghasilan Perbulan                    :

1.2     Jumlah Pengeluaran Perbulan                    :

1.2.a     Kategori KK                                       :  Pra Sejahtera / Sejahtera 1 /  Sejahtera 2 / Sejahtera 3+

1.2.b    Penerima Beras Miskin                    :  Ya / Tidak

1.2.c     Penerima BLT/BLSM                        :  Ya / Tidak

1.2.d    Peserta BPJS/Jamkesnas                :  Ya / Tidak

1.3     Status Kepemilikan Rumah

1	Milik Sendiri		4	Sewa/Kontrak
2	Milik Orang Tua		5	Pinjam Pakai
3	Milik Keluarga		6	.......................

1.4     Sumber Air Minum yang digunakan anggota keluarga

No	Sumber Air Minum	Baik	Berasa	Berwarna	Berbau
1	Mata air
2	Sumur gali
3	Sumur pompa
4	Hidran umum
5	PAM
6	Pipa
7	Sungai
8	Embung
9	Bak penampung air hujan
10	Beli dari tangki swasta
11	Depot isi ulang
12

1.5     Kepemilikan Lahan                                                     :

No	Jenis Lahan	Memiliki kurang 0,5 ha	Memiliki 0,5 – 1,0 ha	Memiliki lebih dari 1,0 ha	Tidak memiliki
1	Lahan Tanaman Pangan
2	Lahan Tanaman Perkebunan
3	Lahan Hutan

1.6     Produksi tahun ini

No	Komoditas	Jumlah Pohon	Luas Panen (M2)	Produksi	Satuan	Pemasaran Hasil
A	Tanaman Pangan				Kg/Th
1	Jagung				Kg/Th
2	Kacang kedelai				Kg/Th
3	Kacang tanah				Kg/Th
4	Kacang panjang				Kg/Th
5	Kacang mede				Kg/Th
6	Kacang merah				Kg/Th
7	Padi sawah				Kg/Th
8	Padi ladang				Kg/Th
9	Ubi kayu				Kg/Th
10	Ubi jalar				Kg/Th
11	Cabe				Kg/Th
12	Bawah merah				Kg/Th
13	Bawang putih				Kg/Th
14	Tomat				Kg/Th
15	Sawi				Kg/Th
16	Kentang				Kg/Th
17	Kubis				Kg/Th
18	Mentimun				Kg/Th
19	Buncis				Kg/Th
20	Brocoli				Kg/Th
21	Terong				Kg/Th
22	Bayam				Kg/Th
23	Kangkung				Kg/Th
24	Kacang turis				Kg/Th
25	Umbi-umbian lain				Kg/Th
26	Selada				Kg/Th
27	Talas				Kg/Th
28	Wortel				Kg/Th
29	.................				Kg/Th
B	Buah-Buahan				Kg/Th
1	Jeruk				Kg/Th
2	Alpokat				Kg/Th
3	Mangga				Kg/Th
4	Rambutan				Kg/Th
5	Manggis				Kg/Th
6	Salak				Kg/Th